鐘山縣醫療保障局隨機抽查事項清單 - 雙隨機、一公開 - 廣西賀州市鐘山縣人民政府門戶網站 - www.videofellow.com
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            鐘山縣醫療保障局隨機抽查事項清單

            2020-11-03 15:50     來源:鐘山縣醫療保障局
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            鐘山縣醫療保障局隨機抽查事項清單

            序號

            抽查項目

            檢查對象

            事項類別

            檢查方式

            抽查內容

            抽查依據

            備注

            抽查類別

            抽查事項

            1

            欺詐騙保行為檢查

            欺詐騙取醫療保險基金支出行為的檢查

            1.醫療保險經辦機構;2.定點醫療機構;3.定點零售藥店

            一般檢查事項

            1.現場檢查;

            2.線上數據審核;

            3.走訪調查

            醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構是否存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的行為,包括但不限于以下情形:

            1.醫療保險經辦機構及其工作人員是否存在以下行為:違反規定支付醫療保障費用;涉及醫療保險經辦機構及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保險基金支出的行為;

            2.定點醫療機構及其工作人員是否存在以下行為:虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金;將應由個人負擔的醫療費用計入醫療保障基金支付范圍;為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務;掛名住院騙取醫療保障基金支出;掛床住院違規使用醫療保障基金;串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出;通過免費接送、免費住院、免費吃住等方式誘導參保人員住院;涉及定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保險基金支出的行為;

            3.定點零售藥店及其工作人員是否存在以下行為:通過聚斂盜刷社??ǎㄡt??ǎ?,為參保人員套取現金;誘導參保人員違規使用醫療保障基金購買化妝品、生活用品;為參保人串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出;為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務;涉及定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保險基金支出的行為。

            《社會保險法》第87 條


            2

            欺詐騙保行為檢查

            欺詐騙取醫療保險待遇行為的檢查

            1.醫療保險經辦機構、2.定點醫療機構、3.定點零售藥店 4.參保人員 5.涉嫌欺詐騙保的其他機構

            一般檢查事項

            1.現場檢查;

            2.線上數據審核;

            3.走訪調查

            單位或個人是否存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇,包括但不限于以下情形:

            1.醫療保險經辦機構及其工作人員是否存在以下行為:為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續;涉及醫療保險經辦機構及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保險待遇的行為;

            2.定點醫療機構及其工作人員是否存在以下行為:為參保人員提供虛假發票;為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇;涉及定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保險待遇的行為;

            3.定點零售藥店及其工作人員是否存在以下行為:為參保人員虛開發票、提供虛假發票;涉及定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙取醫療保險待遇的行為;

            4.參保人員是否存在以下行為:偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金;將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫;非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等倒買倒賣非法牟利;涉及參保人員的其他欺詐騙取醫療保險待遇的行為;

            5.其他機構欺詐騙取醫療保險待遇的行為。

            《社會保險法》第88條



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